Uso de mifepristona en embarazo ectópico intersticial: un reporte de caso / Use of mifepristone in an interstitial ectopic pregnancy: a case report

Introducción: El embarazo ectópico intersticial es una forma de presentación poco frecuente, con una incidencia del 2-4% de los embarazos ectópicos; sin embargo, a pesar de su baja incidencia la mortalidad es cinco veces mayor, impactando en las cifras de mortalidad materna y representando en torno al 10-15% de los casos. Objetivo: Presentar un caso de embarazo ectópico intersticial, cuya ocurrencia es poco frecuente, así como el abordaje satisfactorio del manejo médico con mifepristona y metotrexato. Caso clínico: Mujer de 28 años con antecedente de resección tubárica por quiste paraovárico derecho, quien acudió a urgencias por hallazgo en ecografía obstétrica de sospecha de embarazo intersticial izquierdo y se le administró manejo farmacológico con dosis de metotrexato y mifepristona, con éxito. Conclusiones: El manejo médico con metotrexato y mifepristona para el embarazo ectópico intersticial parece ser una elección eficaz en los casos con estabilidad hemodinámica y deseo de conservación de la fertilidad.

Background: Interstitial ectopic pregnancy represents a rare form of presentation, with an incidence of 2-4% of all ectopic pregnancies. However, despite its low incidence, it is associated with a five-fold increase in mortality, significantly impacting maternal mortality rates, accounting for approximately 10-15% of cases. Objective: To present a case of interstitial ectopic pregnancy, which is a rare occurrence, as well as the successful medical management approach with mifepristone and methotrexate. Case report: A 28-year-old women with a history of right paraovarian cyst tubal resection presented to the emergency department due to suspected left interstitial pregnancy identified on obstetric ultrasound. The patient was successfully managed with pharmacological treatment using doses of methotrexate and mifepristone. Conclusions: Medical management with methotrexate and mifepristone for interstitial ectopic pregnancy appears to be an effective choice in cases with hemodynamic stability and a desire for fertility preservation.

Desfechos reprodutivos e de sobrevida em adolescente tratada com cirurgia preservadora de fertilidade por tumor borderline de ovário em estádio avançado: relato de caso e revisão da literatura / Reproductive and survival outcomes in an adolescent treated with fertility- sparing surgery for advanced stage borderline ovarian tumor: case report and review of the literature

Existem poucos dados na literatura sobre os resultados obstétricos e oncológicos de adolescentes com tumores borderline de ovário em estádio avançado trata- das com cirurgia preservadora da fertilidade. Uma adolescente de 15 anos com diagnóstico de tumor borderline de ovário estádio IIIc foi inicialmente tratada com tumorectomia ovariana bilateral e quimioterapia adjuvante com esquema de platina/taxano (seis ciclos). Durante o seguimento, foi submetida a outras três tumorectomias devido a tumor borderline de ovário (duas vezes) e cistadenoma ovariano (uma vez). Outra recidiva de tumor borderline de ovário ocorreu seis anos após o diagnóstico inicial, quando ela estava grávida; foi tratada com tumorecto- mia realizada durante a cesariana. Em sua última consulta ambulatorial, a mulher de 27 anos não apresentava evidência da doença e tinha um filho saudável. Mesmo em estádio avançado, a cirurgia de preservação da fertilidade foi segura e factível nessa paciente com tumor borderline de ovário.

There are few data in the literature regarding obstetric and oncological outcomes of adolescents with advanced-stage borderline ovarian tumors treated with fertility spa- ring surgery. A 15 years old adolescent who was diagnosed with a stage IIIc borderline ovarian tumor, was treated with bilateral ovarian tumorectomies and adjuvant chemotherapy with platinum/taxane regimen (six cycles). During follow up she was submitted to other three tumorectomies due to borderline ovarian tumor(twice) and ovarian cysta- denoma (once). Another borderline ovarian tumorrecurren- ce occurred six years after initial diagnosis, when she was pregnant; treated with tumorectomy performed during ce- sarean section. At her last outpatient visit, the 27-year-old woman had no evidence of disease and a had healthy child. Even at an advanced stage, fertility sparing surgery was safe and feasible in this patient with borderline ovarian tumor.

Preservação da fertilidade em pacientes com câncer ginecológico / Fertility preservation in gynecologic cancer patients

CONTEXTO CLÍNICO O câncer ginecológico afeta diretamente a fertilidade, pois o tratamento consiste na remoção cirúrgica do sistema reprodutor e/ou na sua exposição a agentes gonadotóxicos. Entretanto, pacientes em estádios iniciais e que estejam dentro de critérios estabelecidos podem ser tratadas com cirurgias conservadoras da fertilidade, com resultados oncológicos equivalentes aos dos tratamentos tradicionais. As técnicas de preservação da fertilidade, como criopreservação de oócitos, embriões e tecido ovariano, também podem ser oferecidas em algumas situações. A American Society of Clinical Oncology (ASCO) publicou recomendações sobre a preservação de fertilidade, com o objetivo de aumentar a conscientização sobre o tema, e, juntamente com a American Society for Reproductive Medicine (ASRM), recomenda que pacientes em idade fértil com câncer passem por aconselhamento reprodutivo. Essas pacientes apresentam menores taxas de arrependimento, mesmo quando optam por desistir do tratamento conservador. O interesse na preservação da fertilidade aumentou nas últimas décadas, tanto pelo fato de as mulheres postergarem a gestação como pelo aumento da incidência de câncer em jovens. A taxa de incidência de todos os cânceres aumentou 29% entre 1973 e 2015 em adolescentes e adultos jovens de ambos os sexos. O câncer de colo uterino, em mulheres de 20-29 anos, aumentou anualmente em uma média de 10,3% entre 2000 e 2009. A omissão em orientar pacientes com câncer sobre as possibilidades de preservação da fertilidade pode gerar questionamentos futuros; em alguns países. isso já se configura má prática médica.

Las TRHA como nexo entre el deseo y la biología / ART as a Link Between Desire and Biology

En la actualidad nos encontramos en un escenario social y económico totalmente diferente que hace 30 o 40 años, el acceso de las mujeres a la educación universitaria, su inserción en los diferentes ámbitos profesionales, e incluso el ritmo de vida que llevan hace que cada vez más mujeres decidan postergar sus proyectos parentales. Lo problemático aparece cuando deciden abordar el deseo de ser madres y aparecen cuestiones ligadas a lo biológico que no van a la par de los tiempos del deseo. Ante esta perspectiva, ¿con qué herramientas cuentan las mujeres para evitar de algún modo la hiancia que aparece entre deseo y biología? ¿Podemos pensar en las TRHA como nexo entre el deseo de hijo y las limitaciones biológicas del cuerpo? ¿Hay modo de evitar los emergentes psicológicos negativos que surgen ante los diagnósticos de infertilidad? En el siguiente trabajo se tomará el caso de la Doctora Helen Sharpe, personaje ficticio perteneciente a la serie New Amsterdam, con el fin de poder abordar los interrogantes planteados, y pensar como las TRHA funcionan no solo como nexo del deseo y la biología sino como un agente salutogénico, evitando o reduciendo los emergentes psicológicos negativos ante diagnósticos de infertilidad

Nowadays we find ourselves in a totally different social and economic scenario than 30 or 40 years ago, the access of women to university education, their insertion in different professional fields, and even the rhythm of life they lead makes more and more women decide to postpone their parental projects. The problem arises when they decide to address the desire to become mothers and issues related to the biological aspect appear that do not go hand in hand with the times of desire. In this perspective, what tools do women have to avoid the gap that appears between desire and biology? Can we think of ART as a link between the desire for a child and the biological limitations of the body? Is there a way to avoid the negative psychological emergents that arise in the face of infertility diagnoses? In the following paper we will take the case of Dr. Helen Sharpe, a fictional character from the series "New Amsterdam", in order to address the questions raised and to think about how the ART works not only as a link between desire and biology but also as a salutogenic agent, avoiding or reducing the negative psychological emergents in the face of infertility diagnoses

Ovarian Tissue Culture to Preserve Fertility in Transgender Male Patients after Hormonal Treatment / Cultura de tecido ovariano para preservação da fertilidade em pacientes transexuais masculinos após tratamento hormonal

Abstract Objective To evaluate the reproductive and histological characteristics of fresh cultured ovarian tissue from transgender male patients. Methods An in vitro pilot study in which samples were collected during sex reassignment surgery for transgender male patients. The ovarian cortex was cut into fragments of 2 mm, 3mm, and 4 mm, and placed in a 96-well plate suitable for cultivation at days 0, 2, 4, 6, and 8, when the histology was analyzed. Results Stromal hyperplasia was observed in all samples, and it was not associated with the obtainment of primordial or primary follicles. Peripheral reduction in cell count was also a recurrent finding. Primordial and primary follicles were identified with a heterogeneous pattern in fragments from the same patient and from different patients, and follicles in more advanced stages of development (secondary and antral) were not found. There was an association between the diameter of the ovarian fragments and the identification of primary follicles (p=0.036). The number of days in culture was associated with histological signs of tissue damaging in the fragments (p=0.002). The total number of follicles identified in the samples with 2mm in diameter was significantly lower than in those that measured 4mm in diameter (p=0.031). Conclusion A diameter of 4mm is suitable for ovarian tissue culture with the benefit of ease of handling. Even after prolonged exposure to testosterone, the ovarian fragments presented primordial and primary follicles, maintaining viability throughout the days they were exposed to the culture. Freezing the ovarian cortex of transgender patients who will undergo surgery for gender reassignment would be an interesting option, in the future, for the preservation of fertility.

Resumo Objetivo Avaliar as características reprodutivas e histológicas de tecido ovariano cultivado a fresco de pacientes transexuais masculinos. Métodos Estudo experimental in vitro e piloto, no qual amostras foram coletadas durante a cirurgia de redesignação de sexo para pacientes transexuais masculinos. O córtex ovariano foi cortado em fragmentos de 2mm, 3mm, e 4mm, e colocado em placa de 96 poços própria para cultivo nos dias 0, 2, 4, 6 e 8, quando a histologia foi analisada. Resultados Hiperplasia estromal foi observada em todas as amostras, e não esteve associada à obtenção de folículos primordiais ou primários. A redução periférica no número de células também foi um achado recorrente. Folículos primordiais e primários foramidentificados com padrão heterogêneo emfragmentos domesmo paciente e em fragmentos de pacientes diferentes, não sendo encontrados folículos em estágios mais avançados de desenvolvimento (secundários e antrais). Houve associação entre o diâmetro dos fragmentos ovarianos e a identificação dos folículos primários (p=0,036). O número de dias de cultura esteve associado a sinais histológicos de lesão tecidual nos fragmentos (p=0,002). O número total de folículos identificados nas amostras de 2mm de diâmetro foi significativamente menor do que nas de 4mm de diâmetro (p=0,031). Conclusão O diâmetro de 4mm parece ser mais adequado para a cultura de tecido ovariano com a vantagem de fácil manejo. Mesmo após exposição prolongada à testosterona, os fragmentos ovarianos apresentavam folículos primordiais e primários, e manteve a viabilidade ao longo dos dias de exposição à cultura. No futuro, o congelamento da cortical do ovário de pacientes transgêneros que se submeterão à cirurgia de redesignação sexual poderia ser uma opção interessante para a preservação da fertilidade.

Avaliação da aplicabilidade de polímeros sintéticos na vitrificação de tecido ovariano bovino / Evaluation of the applicability of synthetic polymers in the vitrification of bovine ovarian tissue

A preservação da fertilidade em pacientes com câncer objetiva assegurar a saúde reprodutiva. A criopreservação de tecido ovariano é a única técnica disponível para meninas pré-púberes e para casos em que o tratamento não pode ser adiado. A técnica de vitrificação está associada a uma melhor preservação de fragmentos do córtex ovariano quando comparada ao congelamento lento. Estudos preliminares demonstraram que a combinação de polímeros sintéticos na vitrificação preservou melhor o tecido e os folículos secundários no córtex de ovários de macacos, por serem miméticos às proteínas naturais responsáveis pela proteção conferida a alguns organismos durante o inverno. A técnica de vitrificação associada a polímeros sintéticos é uma alternativa promissora, mas ainda não está disponível um protocolo padrão que demonstre resultados consistentes. Assim, este trabalho teve como objetivo avaliar a aplicabilidade de polímeros sintéticos na criopreservação por vitrificação de tecido ovariano bovino. Ovários bovinos foram obtidos a partir de animais abatidos para consumo em um abatedouro local. O córtex foi extraído e cortado em fragmentos. Os fragmentos foram divididos em três grupos (controle fresco, vitrificação com (CP) e sem (SP) adição de polímeros sintéticos). Os fragmentos de tecido de todos os grupos antes e após aquecimento foram fixados em paraformaldeído a 4%, corados com hematoxilina e eosina para avaliação de morfologia, contagem e observação do estágio folicular. Parte dos fragmentos tiveram seus folículos secundários isolados mecanicamente e cultivados em matriz de alginato até atingirem o estágio antral. Durante o cultivo, para análise de viabilidade, foram avaliados a sobrevida, crescimento e formação de antro folicular. Para avaliação da funcionalidade folicular, o meio de cultivo foi coletado para posterior dosagem de esteróides ovarianos. Então, os três grupos foram comparados estatisticamente. Os tecidos ovarianos vitrificados apresentaram uma morfologia com sinais de injúria, com espaços vazios e menos densos, além de exibirem uma menor porcentagem de folículos normais quando comparados ao tecido fresco (Fresco x CP p<0,0001; Fresco x SP p=0,0004). Contudo, não foi observada diferença entre os grupos vitrificados com e sem polímeros (CP x SP p = 0,7173). Os folículos que passaram pela vitrificação apresentaram uma sobrevida similar entre si e menor que o controle fresco (χ²(2) = 19,87; p< 0,0001). Todos os grupos avaliados foram semelhantes na taxa de formação de antro (χ²(1) = 0,6569; p< 0,4176). Em todos os grupos houve crescimento folicular durante o cultivo. No entanto, os folículos frescos e com adição de polímeros aumentaram de diâmetro durante todo o cultivo, ao passo que os folículos sem adição de polímeros cresceram apenas na primeira semana. No fim do cultivo, os folículos que passaram pelo processo de vitrificação produzem menos hormônios que os frescos (p < 0,05), mas sem diferença entre SP e CP. A partir desses resultados, é possível concluir que a combinação do uso de polímeros sintéticos na vitrificação de tecido ovariano é uma técnica promissora, que poderá proteger o desenvolvimento folicular, mas são necessários mais estudos que possam aperfeiçoar esse protocolo.

The preservation of fertility in cancer patients aims to ensure reproductive health. Ovarian tissue cryopreservation is the only technique available for prepubescent girls and for cases where treatment cannot be delayed. The vitrification technique is associated with better preservation of ovarian cortex fragments when compared to slow freezing. Preliminary studies in the cortex of monkeys' ovaries have shown that the combination of synthetic polymers in vitrification is better to preserve the tissue and secondary follicles, as they are mimetic to the natural proteins responsible for the protection during the winter in some organisms. The vitrification technique associated with synthetic polymers is a promising alternative, but a standard protocol that demonstrates consistent results is not yet available. Thus, this work aimed to evaluate the applicability of synthetic polymers in cryopreservation by vitrification of bovine ovarian tissue. Bovine ovaries were obtained at a local abattoir. The cortex was extracted and cut into fragments. The fragments were divided into three groups (fresh control, vitrification with (CP) and without (SP) addition of synthetic polymers). Tissue fragments from all groups before and after heating were fixed in 4% paraformaldehyde, stained with hematoxylin and eosin for morphology assessment, counting and observation of the follicular stage. Part of the fragments had their secondary follicles mechanically isolated and cultivated in alginate matrix until they reached the antral stage. During cultivation, for viability analysis, survival, growth and follicular antrum formation were evaluated. To evaluate the follicular functionality, the culture medium was collected for later measurement of ovarian steroids. The vitrified ovarian tissues presented a morphology with signs of injury, with empty and less dense spaces, in addition to showing a lower percentage of normal follicles when compared to fresh tissue (Fresh control x CP p< 0.0001). All groups evaluated were similar in the rate of antrum formation (χ²(1) = 0.6569; p< 0.4176). In all groups there was follicular growth during cultivation. However, fresh and polymer-added follicles increased in diameter throughout the cultivation, whereas follicles without polymer additions grew only in the first week. At the end of cultivation, the follicles that underwent the vitrification process produced less hormones than the fresh ones (p < 0.05), but there was no difference between SP and CP. From these results, it is possible to conclude that the combination of the use of synthetic polymers in the vitrification of ovarian tissue is a promising technique, which may protect follicular development, but further studies are needed to improve this protocol.

Aconselhamento em preservação da fertilidade de mulheres em idade reprodutiva com diagnóstico de câncer: revisão integrativa / Fertility preservation counseling for women of reproductive age diagnosed with cancer: an integrative review

Introdução: as terapêuticas oncológicas oferecem riscos de infertilidade, por isso a mulher com câncer em idade reprodutiva requer cuidados abrangentes sobre a oncofertilidade, já que, de 3% a 10% dos diagnósticos de câncer em todo o mundo ocorrem neste grupo. Com o aconselhamento pretende-se auxiliar essas mulheres quanto à fertilidade futura, e na tomada de decisão sobre preservar ou não a fertilidade. Objetivo: analisar as evidências científicas sobre o aconselhamento em preservação da fertilidade de mulheres em idade reprodutiva com diagnóstico de câncer, realizado antes de um tratamento oncológico. Método: revisão integrativa da literatura, com buscas realizadas nas bases de dados PubMed/ Medline, Cinahl, Lilacs, Embase, Scopus e Web of Science, no dia 12 de abril de 2022, sem restrição de tempo. Para a seleção dos estudos foi utilizada a plataforma Rayyan. Foram seguidas as etapas: definição do tema e da questão de pesquisa, amostragem, categorização, avaliação, interpretação e síntese do conhecimento científico. Resultados: foram identificados 897 documentos, 230 eram duplicados, 667 estudos foram analisados por meio da leitura de título e resumo e 29 artigos selecionados para a leitura na íntegra. Após essa leitura, foram incluídos seis artigos e um outro foi incluído a partir da identificação da lista de referências, compondo a amostra final de sete estudos. Os estudos confirmaram a importância do esclarecimento a respeito dos riscos de infertilidade advindos do tratamento oncológico e dos aspectos que envolvem as técnicas de preservação da fertilidade; como taxa de sucesso, taxa de gestação, custos, opções disponíveis e riscos associados. Pode-se observar que, para muitas mulheres após o diagnóstico, importa a possibilidade da maternidade, não necessariamente por gerar filhos, mas recorrendo a outras estratégias, como adoção e útero de substituição. Os estudos foram classificados como baixo risco de viés e seis estudos eram nível VI de evidência, e um de nível II. Conclusões: o aconselhamento em preservação da fertilidade é fundamental para esclarecer as consequências dos tratamentos oncológicos considerados gonadotóxicos, na perspectiva do cuidado centrado na pessoa. Atribui-se ao profissional de saúde o papel de esclarecer as nuances das técnicas de preservação da fertilidade disponíveis e apoiar as mulheres no processo de tomada de decisão. Além disso, o uso de materiais educativos e auxiliares de decisão contribuem na transmissão das informações e minimizam o conflito de decisão sobre preservar ou não a fertilidade

Introduction: Oncological therapies offer risks of infertility, so women with cancer at reproductive age require comprehensive care about oncofertility, since 3% to 10% of cancer diagnoses worldwide occur in this group. With counseling we intend to help these women regarding future fertility, and in making a decision about preserving or not fertility. Objective: analyze the scientific evidence on fertility preservation counseling for women of reproductive age diagnosed with cancer, performed prior to oncologic treatment. Method: integrative literature review, with searches conducted in the PubMed/ Medline, Cinahl, Lilacs, Embase, Scopus and Web of Science databases on April 12, 2022, without time restriction. The Rayyan platform was used to select the studies. The steps were followed: definition of the theme and research question, sampling, categorization, evaluation, interpretation and synthesis of scientific knowledge. Results: a total of 897 documents were identified, 230 were duplicates, 667 studies were analyzed by reading the title and abstract, and 29 articles were selected for reading in full. After this reading, six articles were included and another one was included from the identification of the reference list, composing the final sample of seven studies. The studies confirmed the importance of clarifying the infertility risks arising from cancer treatment and the aspects involving fertility preservation techniques, such as success rate, pregnancy rate, costs, available options and associated risks. It can be observed that, for many women after the diagnosis, the possibility of motherhood matters, not necessarily by generating children, but by resorting to other strategies, such as adoption and surrogate uterus. The studies were classified as low risk of bias and six studies were level VI evidence, and one was level II. Conclusions: fertility preservation counseling is essential to clarify the consequences of oncologic treatments considered gonadotoxic, from the perspective of person-centered care. The healthcare professional was assigned the role of clarifying the nuances of available fertility preservation techniques and supporting women in the decision-making process. In addition, the use of educational materials and decision aids contribute to the transmission of information and minimize the conflict of decision about whether or not to preserve fertility

Clinical outcomes analysis of fertility-preserving therapy for atypical endometrial hyperplasia and early endometrial carcinoma / 中华肿瘤杂志

Objective: To analyze the clinical efficacy of fertility-preserving therapy in patients with atypical endometrial hyperplasia (AEH) and early endometrial carcinoma (EC). Methods: The general condition, pathological type, treatment plan, tumor outcomes and pregnancy outcomes of 110 patients with AEH and EC treated with fertility-preserving therapy in Peking University People's Hospital from December 2005 to September 2019 were retrospectively analyzed. Kaplan-Meier and Log rank tests were used for survival analysis. Results: The response rate of 110 cases of AEH (62 cases) and EC (48 cases) was 94.5% (104/110) after fertility-preserving therapy. There were 93 cases (84.5%) achieved complete response and 11 cases (10.0%) achieved partial response, and the recurrence rate was 29.0% (27/93). The complete response rates of AEH and EC were 90.3% (56/62) and 77.1% (37/48), respectively, without significant difference (P=0.057). The recurrence rates of EC were significantly higher than that of AEH (40.5% vs 21.4%; P=0.022). Forty-one patients with complete response had pregnancy intention, the pregnancy rate was 70.7% (29/41), and the live birth rate was 56.1% (23/41). The live birth rate of AEH was 68.2% (15/22) and that of EC was 42.1% (8/19), the difference was statistically significant (P=0.032). The pathological type was related with the recurrence (P=0.044). Conclusions: Patients with AEH and EC can obtain high complete response rate and pregnancy rate after fertility-preserving therapy. The recurrence rate of EC is higher than that of AEH, while the live birth rate of AEH is higher than that of EC.

Pasado presente y futuro de la estimulación ovárica en el tratamiento de la infertilidad / Past, present and future of ovarian stimulation in infertility treatment

La mejor comprensión de la fisiología reproductiva y la disponibilidad de más y mejores recursos diagnóstico/terapéuticos permiten individualizar la estimulación ovárica y hacerla más efectiva (mejores resultados), eficiente (en menos tiempo y con dosis más bajas), segura (con menos y más leves complicaciones), cómoda (menos molestias y autonomía) y accesible (para más personas, a menores costos). Con tecnología de ADN recombinante se dispone ahora de todas las gonadotrofinas e incluso algunas con formas moleculares modificadas para aumentar la duración de acción y disminuir el número de inyecciones. El esquema más utilizado es el de FSH recombinante junto con antagonistas de GnRH. Hay indicaciones específicas para agregar LH o coadyuvantes como hGH o andrógenos transdérmicos. La estimulación ovárica, además de infertilidad, se usa para la preservación de la fertilidad. Cada vez se implementan más estrategias como acumulación de óvulos, esquemas no convencionales (random start, DuoStim y otros) junto a vitrificación ovular, estudio genético preimplantatorio, transferencias embrionarias diferidas y la investigación continúa. Se pronostican mejoras en un futuro próximo, entre otras antagonistas por vía oral y estudio genético de pacientes para diagnosticar mutaciones o polimorfismos de gonadotrofinas y sus receptores. Aunque ya es factible individualizar la estimulación y volverla más efectiva, segura y amigable, así como ofrecer otras opciones a pacientes de mal pronóstico.

Due to an increased understanding of reproductive physiology and to the availability of more and better diagnostic/therapeutic agents, ovarian stimulation through individualization, has become more effective (improved results), efficient (shorter span and lower doses), safe (less and milder complications), comfortable (less discomfort and dependance) and affordable (for more people at lower cost). All gonadotrophins are now available by recombinant DNA technology, including some modified compounds for specific purposes such as longer action and fewer injections. The most popular ovarian regime uses recombinant FSH and GnRH antagonist. There are precise indications for adding LH or adjuncts like hGH or transdermal androgens. Besides infertility, ovarian stimulation is also indicated for fertility preservation. Strategies like oocyte accumulation, non-conventional stimulation protocols (random start, DuoStim and others), oocyte vitrification, preimplantation genetic testing, freeze-all, deferred embryo transfer for particular cases are becoming popular, and the research still goes on. Future advances like oral GnRH antagonists, and the study of mutations and polymorphisms for gonadotropins and its receptors are foreseen. Today through individualization, ovarian stimulation is safe, effective and friendly, also we can offer good options to bad prognosis patients